Mẫu số 03
MẪU BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP ÁP DỤNG CHO KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP PHỤC VỤ BỔ NHIỆM, MIỄN NHIỆM, CÁCH CHỨC; ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI, HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN; BẦU, PHÊ CHUẨN TẠI QUỐC HỘI, HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN (Bao gồm tài sản của bản thân, của vợ hoặc chồng và con chưa thành niên)
I. THÔNG TIN CHUNG
1. Người kê khai tài sản, thu nhập
- Họ và tên người kê khai tài sản, thu nhập:
- Chức vụ/chức danh công tác:
- Cơ quan/đơn vị công tác:
- Hộ khẩu thường trú:
- Chỗ ở hiện tại:
2. Vợ hoặc chồng của người kê khai tài sản, thu nhập
- Họ và tên:
- Chức vụ/chức danh công tác:
- Cơ quan/đơn vị công tác:
- Hộ khẩu thường trú:
- Chỗ ở hiện tại:
3. Con chưa thành niên của người kê khai tài sản, thu nhập
a) Con thứ nhất:
- Họ và tên:
- Tuổi:
- Hộ khẩu thường trú:
- Chỗ ở hiện tại:
b) Con thứ hai (trở lên): (kê khai như con thứ nhất)
II. THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ TÀI SẢN
STT
THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ TÀI SẢN, THU NHẬP
1.
Nhà ở, công trình xây dựng
a)
Nhà ở
Có (
Không (
Loại nhà
Cấp 1 (
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích sàn xây dựng:
Cấp 2 (
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích sàn xây dựng:
Cấp 3 (
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích sàn xây dựng:
Cấp 4 (
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích sàn xây dựng:
b)
Công trình xây dựng
Có (
Không (
Tên công trình
Nhà hàng (
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích sàn xây dựng:
Khách sạn, nhà nghỉ (
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích sàn xây dựng:
Khu nghỉ dưỡng, sinh thái (
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích:
Nhà xưởng, nhà kho (
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích:
c)
Công trình xây dựng khác: (
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
d) Ghi chú
Tài sản nào chưa được cấp Giấy chứng nhận quyền sở hữu, lý do:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2.
Quyền sử dụng đất
Có (
Không (
a) Phân nhóm đất
Đất ở (
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích:
Đất trồng cây hằng năm (
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích:
Đất trồng cây lâu năm (
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích:
Đất lâm nghiệp (
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích:
Đất nuôi trồng thủy sản, làm muối (
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích:
Đất nông nghiệp khác (
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích:
Đất sản xuất, kinh doanh phi nông nghiệp khác (
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích:
Đất phi nông nghiệp khác (
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích:
b)
Phân nhóm đất khác: (
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
c) Ghi chú
Thửa đất nào chưa được cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, lý do:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3.
Tài sản ở nước ngoài
Có (
Không (
Tên:
Số lượng:
Giá trị:
Tên:
Số lượng:
Giá trị:
Tên:
Số lượng:
Giá trị:
Tên:
Số lượng:
Giá trị:
4.
Tài khoản ở nước ngoài
Có (
Không (
Ngân hàng thứ nhất
Tên ngân hàng:
Địa chỉ:
Số dư TK:
Ngân hàng thứ hai
Tên ngân hàng:
Địa chỉ:
Số dư TK:
Ngân hàng thứ ….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
5.
Thu nhập
Tổng lương, các khoản phụ cấp theo lương, thu nhập khác/năm
………………………….. đồng
6.
Mô tô, ô tô, tàu thuyền mà giá trị của mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên
Có (
Không (
Tổng giá trị ước tính:
…………………………… đồng
Mô tô (
Ô tô (
